La mutuelle de santé est un élément indispensable de la vie de nombreuses personnes. Elle nous protège en cas de maladie ou d’accident imprévu, et permet de couvrir les frais de soins médicaux non couverts par votre sécurité sociale. Cependant, l’une des questions les plus courantes que les gens se posent sur les mutuelles de santé est de savoir comment fonctionnent les remboursements. Dans cet article, nous allons vous expliquer le fonctionnement des remboursements des mutuelles santé afin que vous puissiez mieux comprendre votre contrat.
Frais de remboursements par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale du gouvernement français est l’entité qui couvre les frais médicaux. Elle couvre un nombre déterminé de frais médicaux, tels que :
- les médicaments
- l’hospitalisation
- la consultation de praticiens
- les soins dentaires
- les soins optiques
- les analyses biologiques
- l’optique et l’audition
- la chirurgie
- le transport médical
- les cures thermales
La sécurité sociale, en revanche, ne couvre pas toutes les formes de traitement médical. Par exemple, elle ne rembourse pas les frais de médecine alternative, de chirurgie esthétique, d’orthodontie pour les adultes et de certains vaccins. Le coût d’une chambre d’hôpital privée et certains types de contraception ne sont pas non plus couverts par l’assurance maladie.
Pour que vos prestations de sécurité sociale soient aussi excellentes que possible, vous devez toujours consulter un médecin avant de suivre une thérapie. Il pourra ainsi orienter le patient vers des spécialistes et l’aider à obtenir les meilleurs soins possibles.
Le ticket modérateur remboursé par la mutuelle
Le ticket modérateur est en fait le montant que l’assuré doit payer pour un service médical.Toute couverture d’assurance maladie est soumise à cette réglementation. De nombreux régimes d’assurance maladie couvrent le ticket modérateur, et certains de ces contrats prévoient des remboursements différents. Le ticket modérateur ne dépassera pas ce montant, qui est la limite imposée par une mutuelle.
Le montant de votre remboursement est déterminé par divers facteurs, notamment le type et le degré de gravité de chaque service médical. Dans la plupart des cas, le remboursement sera basé soit sur le coût réel du service, soit sur un taux négocié entre le prestataire et l’assureur.
La formule de mutuelle à 100 %
Il existe de nombreux types de mutuelle santé, mais seules certaines mutuelles offrent des contrats avec un remboursement à 100%. Ce type de contrat est avantageux car il garantit que vous n’aurez absolument aucune dépense à faire. En outre, la mutuelle ne peut pas augmenter le montant de vos primes ni annuler votre contrat tant que vous restez un membre en règle.
Le contrat d’assurance mutuelle à coûts réels
Cette couverture est plus complète qu’une couverture traditionnelle. La compagnie paiera jusqu’à concurrence du montant de vos dépenses engagées. La mutuelle prend en charge le coût de votre forfait journalier et des médecins supplémentaires que vous consultez lors d’une maladie. Cela peut être très intéressant pour les personnes qui doivent se rendre souvent chez des spécialistes ou qui souhaitent suivre un plan de traitement à long terme avec un certain médecin.
Le remboursement des paiements initiaux peut être automatique ou manuel, selon les conditions de votre police et les exigences de l’assureur.
- Manuel : La personne doit envoyer par courrier à sa mutuelle un décompte des remboursements effectués par la Sécurité sociale.
- Automatique : Le système NOEMIE permet de relier la caisse d’assurance maladie du patient à son assurance maladie complémentaire et de communiquer des données entre les 2 organismes.
Il y a de nombreux avantages à avoir une mutuelle de santé qui couvre les membres de la famille d’un membre actif. Si vous êtes couvert par la police de votre conjoint ou partenaire, il est logique qu’ils soient également des bénéficiaires éligibles sur leurs propres polices.
Le prix fixes en euros
Si vous adhérez à une mutuelle qui propose des forfaits, vous pouvez mettre de côté une somme d’argent spécifique chaque mois pour couvrir les frais non couverts par la sécurité sociale. Avant de conclure un contrat avec une mutuelle de santé, la durée du forfait, sa limite maximale et les critères de remboursement sont déterminés. Les frais d’hospitalisation peuvent être pris en charge par ces plans, qui peuvent être pris tous les jours et payer une chambre privée ou être remboursés dans le temps pour payer les rendez-vous médicaux qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.
La BR ou base de remboursement
La base de remboursement du système de sécurité sociale est la somme d’argent que l’administration de la sécurité sociale verse aux prestataires de services médicaux. Par exemple, le degré de remboursement des services médicaux est souvent inférieur à 100 % de la base, avec une moyenne qui varie entre 60 et 90 %. Le fait de bénéficier du régime d’assurance Alsace Moselle permet d’augmenter le taux de remboursement de la part de la Sécurité sociale.
Depuis 2005, tous les patients âgés par-dessus 18 ans doivent payer un euro à l’État. Par exemple, les examens radiologiques et les examens de biologie médicale sont inclus dans cette participation forfaitaire. Cependant, cette participation forfaitaire n’est pas soumise au remboursement de la mutuelle. L’assuré peut bénéficier d’un système de tiers payant pour ses dépenses médicales financées par la Sécurité sociale. Ce système permet à l’assuré d’être remboursé d’un pourcentage plus important de ses frais par le système de la Sécurité sociale.
Conclusion
Une mutuelle de santé permet à l’assuré de choisir les services de soins de santé qu’il préfère couvrir en priorité. Par exemple, avec cette formule intéressante, il peut obtenir jusqu’à 400% de remboursement de ses frais d’optique si vous portez des lunettes et 100% de remboursement des soins orthopédiques. Pour trouver la mutuelle qui vous convient, il faut faire des devis et les comparer. Vous devriez également examiner l’historique, la taille et la stabilité financière de la compagnie pour vous assurer qu’elle est fiable.